“以案说险”｜保险免除责任案例

泰康人寿

案情简介

客户Z先生于2009年12月为女儿投保《泰康吉祥住院津贴健康保险》。2023年12月因女儿“入睡困难”前往武汉市精神卫生中心（武汉市心理医院）治疗，后于2024年1月4日向我司申请住院津贴理赔。经审核，被保险人本次出险原因涉及条款约定的责任免除事项，本次理赔不承担保险责任。

案例分析     

本案中，经核实：被保险人因“童年和青少年期发病的行为和情绪障碍2失眠精神类疾病”入住非定点医院治疗（非本案重点），本案涉及精神和行为障碍的心理治疗责免出险，就诊科室涉及精神类心理治疗，公司理赔结论为拒付，拒付理由：此次出险涉及精神及行为障碍的心理治疗责免，依据保险合同责任免除条款做出以上决定。
《保险法》第十八条规定：保险合同应当包括保险责任和责任免除条款。在保险合同中，保险公司除了明确约定保险责任范围外，还会约定不予承担责任的情形，这些内容就是“责任免除”条款。如果被保险人发生的事故属于责任免除条款中约定的情形，则保险公司无需承担赔偿责任。

风险提示

在购买保险时，应仔细阅读保险合同，了解其中的赔偿范围和要求。如果保险合同中包含精神类心理治疗的赔偿条款，被保险人需要提供相关的医疗证明和诊断证明，以及其他相关的证据。