《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》政策解读

东城狂刀

为了进一步规范我市社会基本医疗保险管理，依法保障参保人员享受社会基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发[2019]30号）、《省人民政府关于城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（鄂政发[2017]9号）精神，市人民政府重新制定了《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》。市医疗保障局现就有关政策解读如下：

近日，2019年版《随州市城乡居民基本医疗保险实施细则》（随政发[2019]10号）正式颁布，新版《实施细则》自2019年9月23日起正式实施。

一、关于参保对象

本市行政区域内除职工基本医疗保险应参保人员外的所有城乡居民（包括在校大学生、普通中小学校学生、中职学校学生、特殊教育学校学生和学龄前儿童）。

二、关于缴费时限

城乡居民参保缴费实行一个保险年度一次性缴纳。每年9月1日至12月31日为下年度登记、缴费时间。外出务工或返乡居民续保缴费时间可延长至次年2月底。

新生儿父母任意一方参加省内医保并按规定缴费的，新生儿可在其父母任意一方参保地或新生儿户口所在地办理参保登记手续，免缴当年的居民医疗保险费，从出生之日起享受城乡居民医保待遇。新生儿父母不在省内参保的，新生儿在户口所在地以本人身份交足当年个人缴费部分的，自出生之日起享受城乡居民医保待遇。

大学毕业生、刑满释放人员或其他特殊情况可中途参保，交足当年个人缴费部分的，自缴费3个月后即可享受城乡居民医保待遇。

三、关于保费退费

已参保缴费的城乡居民待遇享受期前，如发生参加职工医保、参军、出国定居、死亡、操作误缴及重复缴费情形，缴费人可直接向税务部门申请办理退费，由医保服务机构复核。除上述以外情况，不得要求退返已缴纳的保费。

四、关于待遇保障

参保居民医保待遇主要包括门诊待遇、住院待遇、生育待遇、大病保险待遇。

（一）门诊待遇

1.门诊统筹

门诊统筹实行定点就医。参保居民可在参保地镇（办事处）卫生院（社区卫生服务中心）及所属的卫生室（社区卫生服务站）就医。在校学生可选择在该校条件具备的附属医院或卫生所（室）就医。医疗保障部门通过与承担门诊统筹的定点医疗机构签订医疗服务协议确定管理和结算办法。

参保居民门诊统筹不设起付线，其符合政策（甲类药品、国家基本药品和基本诊疗项目）规定的门诊费用报销比例为50%。参保居民门诊统筹基金每日支付限额为：卫生室（所、站）每人每天15元，卫生院（卫生服务中心、附属医院）每人每天20元，未达到日限额的按实际费用结算，超过部分由患者个人负担。城乡居民门诊统筹基金年度累计支付200元封顶，超封顶线后的医疗费用全部由患者个人负担。

参保居民因急、危、重症在门诊抢救后住院治疗的，其门诊抢救费用纳入住院费一并报销。门诊抢救后死亡的，其门诊抢救费用按住院相关待遇进行报销。

2.特殊慢性病门诊

特殊慢性病病种。包括高血压病（伴心、脑、肾等重要器官损害）、冠心病、器质性心脏病（伴二度心衰）、再生障碍性贫血、脑血管意外后遗症、类风湿性关节炎（含强直性脊柱炎）、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺病（含肺心病）、恶性肿瘤、癫痫病、糖尿病（伴并发症）、慢性肾功能不全、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、重症肌无力、精神分裂症、慢性重症肝炎抗病毒治疗等。

特殊慢性病申请程序。参保居民符合特殊慢性病病种的患者申报需提交二级及以上医院出院记录、医学诊断证明等相关资料，交所属辖区镇（办事处）医保服务中心，由各镇（办事处）医保服务中心每季度末集中上报至上级医疗保障部门，每年由医疗保障部门组织专家评审。特殊慢性病患者的门诊费用报销自鉴定批准后次月生效。

医疗待遇。参保居民特殊慢性病患者符合规定的门诊医疗费用每年起付线200元，起付线以上部分，每月200元以内报销 60%，年报销 1200元封顶。

参保居民患有两种以上慢性病的，每月增加30元，年报销1400元封顶。

3.重大疾病门诊

（1）重大疾病病种。包括慢性肾功能衰竭透析治疗（含促红素和低分子肝素）、器官和组织移植后抗排异药物治疗（含肝肾功能和药物血浓度检查费）、恶性肿瘤（包括白血病）放化疗（不含辅助治疗药物）、血友病及地中海贫血治疗（含使用凝血因子或输血费用等）、重型精神病药物治疗、耐药性肺结核药物治疗。

（2）重大疾病门诊实行备案管理。参保居民持二级及以上医院出院记录、诊断证明到参保地医疗保障部门申报审核备案。

（3）医疗待遇。参保居民重大疾病患者在定点医疗机构发生符合规定的门诊医疗费用报销 70%（其中肾功能不全患者符合规定的透析报销 80%），当年政策内累计费用纳入基本医疗保险合并计算。符合大病保险政策的，纳入大病保险报销。

（二）住院待遇

1.起付线。参保居民住院实行起付线制度。

镇（办事处）卫生院（社区卫生服务中心）起付线为200元；二级及以下定点医院（含妇幼保健院）起付线为500元；三级定点医院起付线为900元；转省内定点医院起付线为1500元；转省内部级定点医院和其他医院起付线为 2000元。

自然年度内多次住院的,每增加一次起付线下降100，儿童住院起付线为上述各级定点医疗机构起付线的一半，但最低不少于200元。

2.报销比例。参保居民住院医疗费用在政策规定范围内按比例报销。

甲类费用报销比例。在镇（办事处）卫生院（社区卫生服务中心）住院费用按90%的比例报销；在二级及以下定点医院（含妇幼保健院）住院费用按80%的比例报销；在三级定点医院住院费用按70%的比例报销；按规定程序转省内定点医院住院费用按55%的比例报销；按规定程序转其他医院住院费用按45%的比例报销。

乙类费用在上述报销比例的基础上下降10%，其中进口材料费用、血液及血液制品费用在上述报销比例的基础上下降20%。

市域内县域外按分级诊疗制度未办理转诊手续的住院政策内费用先行自付10%，未按规定程序办理转诊手续的市外住院政策内费用先行自付30%，再按上述比例报销。先行自付费用不计入大病保险基数。

参保居民外出务工、创业、随迁父母（子女）已办理异地就医手续的和异地急诊按规定申报备案的，按照转省内定点医疗机构报销政策执行。除上述以外的其他情况在异地就医及未办理转诊手续的，按非正常转诊报销政策执行。

参保城乡居民住院时发生的中医适宜技术、中药饮片费用按规定纳入基金支付范围，报销比例在原报销比例的基础上提高7个百分点，最高不超过90%。

3.封顶线。城乡居民医保实行封顶线制度，其住院和重大疾病门诊每年统筹基金最高支付限额12万元。

4.意外伤害可探索医保服务第三方参与监管。

5.特困供养人员、孤儿、最低生活保障对象、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女住院不设起付线。

（三）生育保险待遇

符合政策的参保居民住院分娩实行定额补助；符合规定的产前检查费用纳入门诊统筹基金支付范围。

（四）大病保险待遇

1.大病保险起付标准。城乡居民大病保险起付线标准为1.2万元。

2.大病保险报销比例。符合大病保险保障范围的个人负担累计金额，在起付线标准以上3万元（含）以下部分报销60%（较过去提高了5个百分点）；3万元以上10元（含）以下部分报销 65%；10万元以上部分报销 75%。

3.大病保险最高支付限额。城乡居民大病保险年度最高支付限额为30万元。

五、关于就医管理和费用结算

1.就医实行定点管理。参保居民在定点医疗机构门诊就医时，应持本人的“社会保障卡”等身份证明；因病住院应主动出示本人的“社会保障卡”；住院期间应遵守医院制度，配合医疗机构接受治疗，不得点名检查、点名开药。参保居民在定点医疗机构门诊或住院发生的医疗费用通过“社会保障卡”即时结算支付应由个人负担的部分，医保基金支付的部分由医疗机构与医疗保障部门结算。

2.定点医疗机构的医务人员应对参保居民患者因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格控制不合理医疗费用，提供优质服务，保证医疗安全。

六、关于支付方式改革

采取在“总额预算、过程监督、合理超额分担、结余留用”的前提下，实行单病种结算、按床日付费、按人头付费和按项目付费等方式与定点医疗机构签订结算协议。

七、关于医疗机构服务管理

加强医保定点医疗机构医疗服务行为管理，健全监督管理机制。医疗保障部门对定点医疗服务机构实行协议管理，不定期对定点医疗机构开展监督检查工作。建立定点医疗机构、医务人员“黑名单”制度，对违反医保服务协议的，通过约谈、警示、通报批评、责令限期整改以及暂停或解除协议等方式进行处理。公立医疗机构要充分发挥党组织的领导作用，严格落实“一岗双责”，要加强对党员干部和医务人员遵守党纪国法情况的监督检查，严肃查处医保领域不正之风和腐败问题。

八、关于法律责任

任何组织或个人，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的，由医疗保障部门依据《中华人民共和国社会保险法》规定进行处理；医疗保障部门及其工作人员违反《中华人民共和国社会保险法》的，依法给予处理；给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。对涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；有违法所得的，没收违法所得，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处理。

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